室间隔破裂(穿孔)
  • 在胸骨左缘出现响亮的收缩期杂音伴震颤,可引起休克和急性左心衰竭。

  • 超声心动图可确定诊断。

室间隔穿孔



疾病概念

心肌梗死后室间隔穿孔是急性心肌梗死后室间隔发生缺血并出现破裂导致的继发性室间隔缺损。其与先天性室间隔缺损在形成机制、病理生理、手术方法与手术时机的选择上有很大的区别。此病发病率占心肌梗死的1%-2%,多数发生于初次心肌梗死后,男性较女性多发。由于突发室间隔穿孔导致血流动力学的急骤变化及心肌梗死导致的心功能衰竭,患者病死率较高,是心肌梗死后严重的并发症之一。随着手术技术、围手术期诊断及治疗水平的提高,手术治疗可以取得比较满意的疗效。

临床表现

1、症状:心肌梗死后室间隔穿孔应有明确的急性心肌梗死病史,多数病人有阵发性胸闷、胸痛,最主要的临床症状是由心衰及心源性休克导致的血压下降,四肢朝凉,循环不稳定,胸闷、气短、呼吸困难,不能平卧,少尿、脾肿大等。

2、体征:在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音,并且触及震颤,杂音可以向左腋下或者心尖部传导。

实验室检查

冠心病人出现上述症状,胸骨左缘可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音,要高度怀疑本病,应该进行如下检查:

1、心电图:ST段抬高,T波倒置,Q波形成等典型心肌梗死的表现,部分患者可以出现不同程度的房、室传导阻滞。

2、胸部X线平片:可以看见肺动脉段凸出,双肺血增多,左、右心室增大。

3、超声心动图:通过超声心动图检查,可以了解心脏功能,显示出室间隔穿孔的大小、部位以及心室间隔过隔血流的分流量,并对是否合并室壁瘤及二尖瓣功能异常做出诊断。

4、冠状动脉及心室造影:心肌梗死后室间隔穿孔是由于严重的冠状动脉病变所导致的。全面了解心脏冠脉的病变情况及程度,对于手术治疗室间隔穿孔的同时是否需要行冠状动脉旁路移植术,使得病变冠脉充分再血管化,有效恢复心脏功能,提高手术疗效具有明确的指导意义。心室造影可以明确穿孔的部位大小,估测过隔血流及左室射血分数,为明确手术指证及制定手术方案提供重要参考。

诊断和鉴别诊断

冠心病病人出现上述症状,结合体格检查,在胸骨左缘可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音,要高度怀疑本病,结合超声心动图可以确诊本病。

手术治疗

心肌梗死后室间隔穿孔的位置和大小形态不同,手术方法也有所不同。通常采取左心室梗死区切口,显露穿孔部位。缝合时缝合缘应尽可能缝在正常心肌组织范围内。

在行室间隔穿孔修补的同时,应尽可能行冠状动脉旁路移植术,使得心脏充分再血管化,改善心肌供血,这对患者术后恢复心功能、提高远期存活率有积极的作用和影响。如急性心肌梗死影响乳头肌功能出现中度以上二尖瓣关闭不全时,应同时给以手术矫治。术终应安置心表临时起搏器。

手术后注意事项

1、维护心功能,预防术后低心排综合征的发生。

2、术后由于手术损伤、再灌注损伤及心肌梗死范围较大,易出现快速房颤,频发室早等心律失常,可以应用临时起搏器。

3、注意患者术后肝、肾功能指标的变化。

4、术后病情平稳后仍需要常规给以强心、利尿、抗凝等治疗,并定期复查,及时调整药物剂量。

案例

急性心肌梗塞并室间隔破裂穿孔